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En este espacio encontrarás respuesta a preguntas frecuentes sobre la leishmaniasis cutánea y su manejo clínico.
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La leishmaniasis cutánea es una enfermedad transmitida por vectores, común en Colombia. Es causada por el parásito Leishmania panamensis, L. guyanensis, L. braziliensis, L. mexicana y otras.
Se transmite a los humanos a través de la picadura de flebótomos (Lutzomyia) conocidos como “pito”, “palomilla”, “jején”, “cején” o moscas infectadas. Por lo general, las Lutzomyia hembra tienen aproximadamente el tamaño de 3-4 mm.
El parásito de la leishmaniasis cutánea se propaga a través de la picadura de Lutzomyia infectadas, las cuales se encuentran en varios departamentos del país, como la región del pacífico, los llanos orientales y la región andina. Estos insectos pueden picar cualquier parte del cuerpo humano, pero suelen afectar los brazos, la cara y las piernas, generalmente evitando el cuero cabelludo. En la mayoría de los casos, la exposición a las Lutzomyia ocurre cuando se permanece más de cuatro horas en zonas boscosas o selváticas sin protección en la piel.
La mayoría de las infecciones en humanos ocurren a través de las picaduras de las Lutzomyia, que se alimentan durante los meses con clima seco. (Atlas interactivo de leishmaniasis en las Américas: aspectos clínicos y diagnósticos diferenciales © Organización Panamericana de la Salud, 2020 ISBN: 978-92-75-32190-4 e ISBN: 978-92-75-32191-1)
El atlas puede ser visualizado en teléfonos inteligentes, tabletas y computadores personales o portátiles. Ahora, descárguelo aquí:
La Lutzomyia se mantiene en zonas oscuras y húmedas, su vuelo es de más o menos 120 cm de altura, por esta razón atacan en forma frecuente, la cara de los niños. Reposan en la vegetación y pueden atacar cuando son molestadas. Las hembras necesitan la sangre de los mamíferos silvestres y domésticos, para madurar los huevos. (Organización Panamericana de la Salud. Manual de procedimientos para vigilancia y control de las leishmaniasis en las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2019)
Diagrama 1: Ciclo de vida de la Leishmania sp.
Fuente; (Organización Panamericana de la Salud. Manual de procedimientos para vigilancia y control de las leishmaniasis en las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2019)
Busque atención médica si observa alguno de estos síntomas y ha tenido una picadura de Lutzomyia, vive en un área endémica para la Leishmaniasis cutánea o ha viajado recientemente a un área donde ocurre la Leishmaniasis cutánea .
La leishmaniasis cutánea no tratada puede producir una serie de síntomas, según la etapa de la infección. Estos incluyen placas, máculas, pápulas, nódulos, adenopatías, úlceras, costras, verrugas.
Diagrama 2: Cambios clínicos de la leishmaniasis
Fuente: Sistema de Vigilancia Epidemiológica. Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia. Componente Leishmaniasis Municipios.
Los primeros signos y síntomas aparecen 15 a 30 días después de la picadura de la Lutzomyia. La apariencia de la úlcera puede variar ampliamente, dada la manipulación que hace el paciente antes de consultar, por ejemplo, quemaduras, emplastos, ocurre en aproximadamente 70% a 80% de las personas infectadas.
Comienza en el sitio de una picadura de la Lutzomyia después de 15 a 60 días (el promedio es de unos 30 días). Se expande gradualmente durante varios días alcanzando hasta 10 cm de ancho, pero rara vez pica o duele. Puede aparecer en cualquier zona del cuerpo, especialmente en extremidades y cara.
Los síntomas típicos incluyen una erupción cutánea característica de tipo úlcera. Si no se trata, la infección puede propagarse, las lesiones aumentan de tamaño, alteran las características de la piel y puede a largo plazo invadir mucosa nasal y faríngea. (Organización Panamericana de la Salud. Manual de procedimientos para vigilancia y control de las leishmaniasis en las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2019)
Las lesiones satélites corresponden a pápulas alrededor de la lesión ulcerada, que corresponden al proceso inflamatorio generado por el parásito y la respuesta inmune, esta lesión puede aumentar de tamaño e incluso se puede ulcerar y confluir con otras lesiones, aumentando el tamaño de la lesión. Se espera que desaparezcan una vez se ha completado el tratamiento, como respuesta a la curación de la lesión.
Flujograma 1: Clasificación clínica de la leishmaniasis
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022. Disponible en: (https://doi.org/10.37774/9789275325032)
(Weigle KA, Escobar M, Arias AL, Martinez F, Rojas C. A clinical prediction rule for American cutaneous leishmaniasis in Colombia. Int J Epidemiol. 1993 Jun;22(3):548-58. doi: 10.1093/ije/22.3.548. PMID: 8359974).
La leishmaniasis cutánea se diagnostica por los síntomas, los hallazgos físicos (bordes elevados, centro eritematoso, no pruriginoso, no doloroso) y la posibilidad de exposición a Lutzomyia infectadas. Se confirma con el examen directo o frotis de la lesión en el laboratorio clínico de un hospital de nivel uno de atención.
Las pruebas de laboratorio son muy útiles si se realizan correctamente y se realizan por personal con experiencia. El diagnóstico se confirma con la visualización del parásito en el microscopio de luz.
Existen métodos directos como:
Examen directo: frotis.
Diagnostico métodos directos:
Diagnostico métodos directos:
Si existen signos de infección bacteriana, (inflamación, presencia de pus, irritación y dolor), se recomienda usar un ciclo de terapia antibiótica, controlar la infección y, así, mejorar la visualización del parásito en el frotis. En la medida de lo posible tomar la muestra después del ciclo con antibióticos.
La muestra se toma después de realizar una limpieza profunda de la herida para asegurar la toma de una muestra representativa y evitar la toma de detritus o material necrótico.
La visualización del amastigote con el núcleo y el cinetoplasto en el microscopio de luz
Después de realizar 3 frotis con resultado negativo, se recomienda realizar biopsia para hacer diagnóstico por histopatología o hacer diagnóstico diferencial.
El examen requiere entre 2 y 3 horas para obtener un resultado, dependiendo de la disponibilidad del profesional, el volumen de trabajo en cada laboratorio y la cantidad de parásitos en la muestra, puede necesitar más tiempo para generar el informe final.
Se recomienda realizar exámenes para determinar el tratamiento farmacológico más adecuado, por lo cual se debe realizar antes del inicio de la terapia y una vez se haya completado la mitad del tratamiento:
Se realiza prueba de VIH, si tenemos sospecha de una leishmaniasis diseminada o ante falla terapéutica después de hacer un tratamiento completo con adecuada adherencia y se descarta otras comorbilidades como por ejemplo diabetes.
Flujograma 2: Diagnóstico de leishmaniasis cutánea por nivel de atención
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022. Disponible en: (https://doi.org/10.37774/9789275325032)
Flujograma 3: Diagnóstico de leishmaniasis mucosa y muco-cutánea por nivel de atención.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022. Disponible en: (https://doi.org/10.37774/9789275325032)
Una anamnesis completa debe incluir antecedentes epidemiológicos, como lugares donde ha vivido o trabajado el paciente, tiempo de evolución de las lesiones, cuál es la lesión más reciente que ha aparecido y tipos de terapias recibidas.
De acuerdo con la historia clínica del paciente, si se reactiva la lesión o presenta falla terapéutica, no se justifica tomar muestra de la misma lesión que fue diagnosticada previamente en la institución. Cuando la lesión aparece en un sitio diferente a la cicatriz inicial o se consulta en una institución donde no se hizo el diagnóstico inicial, se justifica realizar el frotis para hacer confirmación parasitológica.
La mayoría de los casos de leishmaniasis cutánea se pueden tratar con éxito en un 85% de los casos, en 4 a 5 semanas de tratamiento con antileishmaniales.
(Lineamientos de atención clínica integral para Leishmaniasis en Colombia Versión 4, Subdirección de Enfermedades Transmisibles, Grupo de Enfermedades Endemoepidémicas, 2023)
(https://doi.org/10.37774/9789275325032)
Diagrama 3: Algoritmo terapéutico de la leishmaniasis cutánea localizada
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022. Disponible en: (https://doi.org/10.37774/9789275325032)
Diagrama 4: Algoritmo terapéutico de la leishmaniasis cutánea localizada
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022. Disponible en: (https://doi.org/10.37774/9789275325032)
Diagrama 5: Algoritmo terapéutico de la leishmaniasis cutánea localizada. Casos especiales
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022. Disponible en: (https://doi.org/10.37774/9789275325032)
Diagrama 6: Algoritmo terapéutico de la leishmaniasis cutánea localizada. Casos complejos. Primer nivel de atención.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022. Disponible en: (https://doi.org/10.37774/9789275325032)
Diagrama 7: Algoritmo terapéutico de la leishmaniasis cutánea localizada. Casos complejos. Segundo o tercer nivel de atención
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022. Disponible en: (https://doi.org/10.37774/9789275325032)
Diagrama 8: Algoritmo terapéutico de la leishmaniasis cutánea localizada. Casos complejos.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022. Disponible en: (https://doi.org/10.37774/9789275325032)
Diagrama 9: Algoritmo terapéutico de la leishmaniasis cutánea localizada. Casos complejos.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022. Disponible en: (https://doi.org/10.37774/9789275325032)
Diagrama 10: Algoritmo terapéutico de la leishmaniasis cutánea diseminada. Casos complejos.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022. Disponible en: (https://doi.org/10.37774/9789275325032)
Diagrama 11: Algoritmo terapéutico de la leishmaniasis cutánea difusa. Casos complejos.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022. Disponible en: (https://doi.org/10.37774/9789275325032)
Diagrama 12: Algoritmo terapéutico de la leishmaniasis mucosa. Casos complejos.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022. Disponible en: (https://doi.org/10.37774/9789275325032)
Para tratar los siguientes casos especiales de pacientes con leishmaniasis cutánea, se sugiere:
Los criterios de indicación del tratamiento local son: 1-3 lesiones de hasta 900 mm2 (dimensión mayor: 3 cm), lesiones localizadas en cualquier zona, excepto la cabeza y zonas peri-articulares, ausencia de inmunodepresión y posibilidad de seguimiento.
Tabla 1: Tratamientos locales para el manejo de pacientes adultos con leishmaniasis cutánea
Los criterios de indicación del tratamiento local son: 1-3 lesiones de hasta 900 mm2 (dimensión mayor: 3 cm), lesiones localizadas en cualquier zona, excepto la cabeza y zonas periarticulares, ausencia de inmunodepresión y posibilidad de seguimiento.
| Intervención | Forma de administración | Esquema | Especies |
Antimoniales intralesionales |
Inyección subcutánea |
3-5 infiltraciones de 1-5 ml por lesión (dependiendo del tamaño de la lesión; la cantidad utilizada es la necesaria para cubrir cada lesión). Intervalo entre sesiones de 3-7 días. Clásicamente, la técnica de infiltración descrita requiere el volumen necesario para lograr la saturación de la lesión, esto es, la hinchazón completa de la lesión. Se sugiere no infiltrar un volumen total superior a 15 ml por día, considerando todas las lesiones. |
L. braziliensis L. amazonensis |
Termoterapia |
Aplicación de calor local con un dispositivo electromagnético generador de ondas de alta frecuencia |
Tras la anestesia local, se aplica el electrodo a 50 °C durante períodos de 30 segundos, en el centro y el borde de la lesión. Una sesión con el número de aplicaciones necesarias para cubrir toda la lesión |
L. braziliensis L. mexicana L panamensis |
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022. Disponible en: (https://doi.org/10.37774/9789275325032)
Tabla 2: Tratamientos sistémicos para el manejo de pacientes adultos con leishmaniasis cutánea
| Intervención | Forma de administración | Esquema | Especies |
Miltefosina |
Oral |
2,5 mg/kg/día, con una dosis máxima de 150 mg/día, durante 28 días. Se sugiere fraccionar las dosis y tomar el medicamento después de las comidas para reducir los efectos secundarios gastrointestinales. |
L. panamensis L. guyanensis L. mexicana L. braziliensis |
Isetionato de pentamidina |
Intramuscular |
En los estudios se señalan las siguientes dosis: 4-7 mg/kg/día en 3 dosis aplicadas cada 72 horas | L. guyanensis |
Antimoniales pentavalentes (durante 20 días) |
Intravenosa o intramuscular |
20 mg de Sb+5/kg/día en dosis única diaria durante 20 días • Dosis máxima de 1215 mg de Sb+5/kg/día o 3 ampollas del antimonial pentavalente para reducir los efectos adversos (opinión de expertos). • En las zonas con circulación de L. braziliensis, se considera la evidencia local, debido a las diferentes respuestas terapéuticas observadas según la indicación geográfica en lo que respecta a esta especie. |
L. braziliensis L. panamensis L. amazonensis L. peruviana L. mexicana. •Los antimoniales pentavalentes pueden utilizarse con todos los tipos de Leishmania, teniendo en cuenta el balance riesgo beneficio en cada caso. |
Antimoniales pentavalentes (durante 10 días) |
Intravenosa o intramuscular |
20 mg de Sb+5/kg/día en dosis única diaria durante 10 días. • Dosis máxima de 1215 mg de Sb+5/kg/día o 3 ampollas del antimonial pentavalente para reducir los efectos secundarios (opinión de expertos). • En las zonas con circulación de L. braziliensis, se considera la evidencia local, debido a las diferentes respuestas terapéuticas observadas según la indicación geográfica en lo que respecta a esta especie. |
L. braziliensis L. panamensis |
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022. Disponible en: (https://doi.org/10.37774/9789275325032)
Tabla 3: Tratamientos para pacientes pediátricos con leishmaniasis cutánea
| Intervención | Forma de administración | Esquema | Especies |
Miltefosine |
Oral |
1,5-2,5 mg/kg/día durante 28 días. Se sugiere fraccionar las dosis y tomar el medicamento después de las comidas para reducir los efectos secundarios gastrointestinales. |
L. panamensis L. guyanensis L. braziliensis |
Antimoniales pentavalentes (durante 20 días) |
Intravenosa o intramuscular |
20 mg de Sb+5/kg/día en dosis única diaria durante 20 días • En las zonas con circulación de L. braziliensis, se considera la evidencia local debido a las diferentes respuestas terapéuticas observadas en lo que respecta a esta especie según la ubicación geográfica. | L. braziliensis L. panamensis L. amazonensis L. peruviana L. mexicana |
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022. Disponible en: (https://doi.org/10.37774/9789275325032)
Tabla 4: Tratamientos para pacientes de casos especiales en adultos con leishmaniasis cutánea
| Intervención | Forma de administración | Esquema | Especies |
Embarazadas | Termoterapia**
| Aplicación de calor local con un dispositivo electromagnético generador de ondas de alta frecuencia | Tras la anestesia local, se aplica el electrodo a 50 °C durante períodos de 30 segundos, en el centro y el borde de la lesión. Una sesión con el número de aplicaciones necesarias para cubrir toda la lesión. Opinión de expertos |
Anfotericina B liposomal |
Intravenosa |
2-3 mg/kg/día hasta 20-40 mg/kg de dosis total acumulada, fraccionada en los días siguientes, intercalada y hasta 2 veces por semana *Pueden ser necesarios intervalos superiores a 24 horas entre las dosis en caso de elevación de la creatinina. Opinión de expertos | |
Mujeres en período de lactancia* |
Termoterapia** |
Aplicación de calor local con un dispositivo electromagnético generador de ondas de alta frecuencia |
Tras la anestesia local, se aplica el electrodo a 50 °C durante períodos de 30 segundos, en el centro y el borde de la lesión. Una sesión con el número de aplicaciones necesarias para cubrir toda la lesión. Opinión de expertos |
Antimoniales intralesionales** |
Inyección subcutánea 3-5 infiltraciones de 1-5 ml por lesión (dependiendo del tamaño de la lesión; la cantidad utilizada es la necesaria para cubrir cada lesión). Intervalo entre sesiones de 3-7 días. Clásicamente, la técnica de infiltración descrita requiere el volumen necesario para lograr la saturación de la lesión, esto es, la hinchazón completa de la lesión. Se sugiere no infiltrar un volumen total superior a 15 ml por día, considerando todas las lesiones |
Opinión de expertos | |
Anfotericina B liposomal |
Intravenosa 2-3 mg/kg/día hasta 20-40 mg/kg de dosis total acumulada, dividida en los siguientes días, intercalada y hasta 2 veces por semana *Pueden ser necesarios intervalos superiores a 24 horas entre las dosis en caso de elevación de la creatinina. |
Opinión de expertos | |
| Pacientes con alteraciones en el electrocardiograma |
Termoterapia** |
Aplicación de calor local con un dispositivo electromagnético generador de ondas de alta frecuencia Tras la anestesia local, se aplica el electrodo a 50 °C durante períodos de 30 segundos, en el centro y el borde de la lesión. Una sesión con el número de aplicaciones necesarias para cubrir toda la lesión. |
Opinión de expertos |
Miltefosine |
Oral 2,5 mg/kg/día, con una dosis máxima de 150 mg/día, durante 28 días. Se sugiere fraccionar las dosis y tomar el medicamento después de las comidas para reducir los efectos secundarios gastrointestinales. |
Opinión de expertos | |
Anfotericina B liposomal |
Intravenosa 2-3 mg/kg/día hasta 20-40 mg/kg de dosis total acumulada, dividida en los siguientes días, intercalada y hasta 2 veces por semana *Pueden ser necesarios intervalos superiores a 24 horas entre las dosis en caso de elevación de la creatinina |
Opinión de expertos | |
| ¨Pacientes con enfermedades renales, hepáticas o cardíacas” |
Tratamientos locales de las lesiones cutáneas Antimoniales intralesionales** |
Se sugiere precaución y control frecuente para el uso del tratamiento intralesional con antimoniales pentavalentes en pacientes con enfermedades cardíacas |
Opinión de expertos |
Termoterapia |
Inyección subcutánea Aplicación de calor local con dispositivo electromagnético generador de ondas de alta frecuencia 3-5 infiltraciones de 1-5 ml por lesión (dependiendo del tamaño de la lesión; la cantidad utilizada es la necesaria para cubrir cada lesión). Intervalo entre sesiones de 3-7 días. Clásicamente, la técnica de infiltración descrita requiere el volumen necesario para lograr la saturación de la lesión, esto es, la hinchazón completa de la lesión. Se sugiere no infiltrar un volumen total superior a 15 ml por día, considerando todas las lesiones. Tras la anestesia local, se aplica el electrodo a 50 °C durante períodos de 30 segundos, en el centro y el borde de la lesión. Una sesión con el número de aplicaciones necesarias para cubrir toda la lesión |
Opinión de expertos | |
Tratamiento sistémico: Anfotericina B liposomal Intravenosa |
2-3 mg/kg/día hasta 20-40 mg/kg de dosis total acumulada *Pueden ser necesarios intervalos superiores a 24 horas entre las dosis en caso de elevación de la creatinina. |
Opinión de expertos | |
Pacientes con infección por el VIH y otras causas de inmunodepresión |
Desoxicolato de anfotericina B Intravenosa |
0,5-0,7 mg/kg/día hasta 1 y 1,5 g 0,7-1 mg/kg/día hasta 25-30 dosis (hasta alcanzar los criterios de curación) *Dosis máxima de 50 mg/día *Pueden ser necesarios intervalos superiores a 24 horas entre las dosis en caso de elevación de la creatinina. |
Opinión de expertos |
Leishmaniasis cutánea diseminada |
Anfotericina B liposoma |
Intravenosa 30-35 mg/kg/dosis total con un período de 7-14 días *Pueden ser necesarios intervalos superiores a 24 horas entre las dosis en caso de elevación de la creatinina. |
Opinión de expertos |
Miltefosine |
Oral 2,5 mg/kg/día, con una dosis máxima de 150 mg/día, durante 28 días. Se sugiere fraccionar las dosis y tomar el medicamento después de las comidas para reducir los efectos secundarios gastrointestinales. |
Opinión de expertos | |
Desoxicolato de anfotericina B |
Intravenosa 0,7 -1 mg/kg/día, durante 30 días *Dosis máxima de 50 mg/día *Pueden ser necesarios intervalos superiores a 24 horas entre las dosis en caso de elevación de la creatinina |
Opinión de expertos | |
Antimoniales pentavalentes |
Intravenosa o intramuscular 20 mg de Sb+5/kg/día en dosis única diaria durante 30 días *Dosis máxima de 1215 mg de Sb+5/kg/día o 3 ampollas del antimonial pentavalente para reducir los efectos secundarios (opinión de expertos). |
Opinión de expertos | |
Pacientes con leishmaniasis cutánea difusa
|
Antimoniales pentavalentes Intravenosa o intramuscular |
20 mg de Sb+5/kg/día en dosis única diaria durante 20 días. *Dosis máxima de 1215 mg de Sb+5/kg/día o 3 ampollas del antimonial pentavalente para reducir los efectos secundarios |
Opinión de expertos |
Setionato de pentamidina |
ntravenosa 2 mg/kg/d en 3-4 dosis en días alternos |
Opinión de expertos | |
Miltefosine Oral |
5 mg/kg/día, con una dosis máxima de 150 mg/día, durante 28 días. Se sugiere fraccionar las dosis y tomar el medicamento después de las comidas para reducir los efectos secundarios gastrointestinales. |
Opinión de expertos |
No hay estudios disponibles sobre poblaciones especiales. En este caso, se aplica la evidencia para la población general, prestando atención al riesgo de interacciones farmacológicas y al empeoramiento de la toxicidad de los medicamentos disponibles, en particular los antimoniales pentavalentes.
Tomando como base la experiencia del grupo de desarrolladores y la evidencia indirecta disponible para la población general.
(Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022. Disponible en: (https://doi.org/10.37774/9789275325032)
Todos los medicamentos antileishmaniales se calculan de acuerdo con el peso del paciente (ver tablas 1- 4), por eso es clave el control diario de peso durante la aplicación del tratamiento, para ajustar la dosis al peso del paciente.
Se recomienda el uso de la aplicación móvil OKDOSE, para hacer el cálculo de las dosis con cada uno de los medicamentos. https://okdose.co
Los medicamentos antileishmaniales son tóxicos, por lo cual requieren supervisión durante su administración por personal de salud, no se recomienda la administración por fuera de una institución de salud. Se requiere que la institución de salud articule acciones para que se complete el tratamiento del paciente, verifique y haga los seguimientos recomendados y sobretodo consigne la finalización de tratamiento y dosis aplicadas. (Lineamientos de atención clínica integral para Leishmaniasis en Colombia. Versión 4, Subdirección de Enfermedades Transmisibles, Grupo de Enfermedades Endemoepidémicas, 2023)
La leishmaniasis cutánea se controla, aunque no se elimina y se puede reactivar por varias razones, por ejemplo, trauma en el sitio de la lesión, tratamientos inmunosupresores, enfermedades con inmunodeficiencia.
De acuerdo con las reacciones asociadas al tratamiento, a criterio médico se puede hacer manejo sintomático y detección de reacciones adversas diariamente durante la administración del tratamiento.
Tener en cuentas las recomendaciones de las directrices de la OMS/OPS y el Ministerio de Salud y Protección Social 2023 y usar la terapia de acuerdo con las condiciones de cada paciente. (Lineamientos de atención clínica integral para Leishmaniasis en Colombia. Versión 4, Subdirección de Enfermedades Transmisibles, Grupo de Enfermedades Endemoepidémicas, 2023)
Tabla 5: Eventos adversos asociados a la administración de antileishmaniales
| EVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A TRATAMIENTOS ANTILESIHMANIALES (Antimoniato y Anfotericina) | |||
Gastrointestinales | Musculoesqueléticos | Generales | Locales
|
Vómito |
Dolor muscular | Decaimiento
|
Dolor en el sitio de la inyección |
Diarrea |
Pérdida de la fuerza |
Fiebre |
Celulitis en sitio de inyección |
Pérdida de apetito |
Cefalea |
Absceso en glúteo. | |
Dolor abdominal |
Reacción alérgica de leve a severa |
Flebitis | |
Pancreatitis |
Cardiotoxicidad | ||
Incremento de enzimas hepáticas |
Anemia, trombocitopenia, neutropenia | ||
Convulsiones | |||
Hipoglicemia/ Hipokalemia | |||
Castro MdM, Rode J, Machado PRL,Llanos-Cuentas A, Hueb M, Cota G, et al. (2023)Cutaneous leishmaniasis treatment and therapeutic outcomes in special populations: A collaborative retrospective study. PLoS Negl Trop Dis 17(1): e0011029. https://doi.org/10.1371/journal. pntd.0011029
Los cambios electrocardiográficos que se pueden presentar por su uso incluyen: prolongación del segmento QT, extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular, torsión de puntas y fibrilación ventricular. Éstas se pueden presentar a cualquier edad y en cualquier género, sin embargo, existe una predisposición genética en pacientes que presentan alteraciones en el segmento QT que permitiría con más facilidad la aparición de estos cambios. Los efectos cardíacos se presentan hasta en un 8% de los pacientes, aun con dosis terapéuticas. (Sundar S, Sinha P, Agrawal N. A cluster of cases of severe cardiotoxicity among kala-azar patients treated with a high-osmolarity lot of Sodium Antimony Gluconate. Am J Trop Med Hyg. 1998; 59(1): 139 – 43).
En caso de evento adverso a medicamentos suministrados para cualquier tipo de leishmaniasis se debe diligenciar la ficha de fármaco-vigilancia, tecno vigilancia y reactivo vigilancia del INVIMA, que se encuentra en el enlace: https://primaryreporting.who-umc.org/CO
Uno de los efectos adversos que presenta el antimoniato de meglumina es la mielotoxicidad, por lo tanto, se debe elegir otra opción terapéutica.
El equipo de salud en cada hospital tiene la responsabilidad de cumplir con la detección, diagnóstico, atención, tratamiento supervisado, seguimiento a tratamiento y seguimiento a la respuesta terapéutica, así como la farmacovigilancia, por lo tanto, se trata de una atención interdisciplinaria desde el médico hasta el regente de farmacia. (Lineamientos de atención clínica integral para Leishmaniasis en Colombia. Versión 4, Subdirección de Enfermedades Transmisibles, Grupo de Enfermedades Endemoepidémicas, 2023)
El médico debe solicitar con apoyo de la institución el medicamento a la Dirección Territorial de Salud local, es decir secretario de salud municipal que desencadena cadena de llamadas y solicita medicamento al departamento o verifica si se dispone de este en el municipio. Recuerden notificar el caso al SIVIGILA al confirmar el caso. (Lineamientos de atención clínica integral para Leishmaniasis en Colombia. Versión 4, Subdirección de Enfermedades Transmisibles, Grupo de Enfermedades Endemoepidémicas, 2023)
Enviar a estos correos: vigilanciaetv@antioquia.gov.co y armando.galeano@antioquia.gov.co:
Para contactar directamente a las personas llamar a:
Se espera tener respuesta terapéutica al menos del 50% de la epitelización de la úlcera al final del tratamiento y completa a los 45 días, a los 3, 6 y 12 meses. Sin embargo, con la terapia local se espera epitelización completa al final de las 4-5 infiltraciones. (Lineamientos de atención clínica integral para Leishmaniasis en Colombia. Versión 4, Subdirección de Enfermedades Transmisibles, Grupo de Enfermedades Endemoepidémicas, 2023)
Se espera tener:
(Olliaro P, Vaillant M, Arana B, Grogl M, Modabber F, Magill A, et al. (2013) Metodología de Ensayos Clínicos Dirigidos a la Evaluación de Intervenciones para Leishmaniasis Cutánea. PLoS Negl Trop Dis 7(3): e2130. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002130)
Se requiere descartar causas de inmunosupresión, diabetes, infección por VIH, desnutrición, enfermedades autoinmunes, tratamiento con inmunosupresores. Se solicita prueba de glicemia, VIH, VSG. y valoración por medicina interna. (https://doi.org/10.37774/9789275325032)
Se debe hacer al final del tratamiento, a los 45 días, a los 3, 6 y 12 meses.
Se debe hacer después de 3 meses de finalizar el tratamiento, dado que el cierre de la úlcera se hace posterior a finalizar la terapia, aunque la epitelización de la aplicación intralesional es más rápida
Diagrama 13: Controles clínicos y paraclínicos durante la atención del paciente con LC.
En general el tratamiento sistémico es muy mal tolerado por la alta toxicidad de los medicamentos antileishmaniales y los efectos secundarios que genera a nivel local en el sitio de la aplicación y en el nivel general.
La leishmaniasis mucosa es una complicación de una metástasis por vía hematógena o linfática de una lesión cutánea distante, o más raramente, por la extensión a mucosas de LC en la cara o decurrente de la picadura directa del vector en la mucosa. En general, se presenta varios meses o muchos años después de haber cicatrizado la forma cutánea. La mayoría de las lesiones mucosas aparecen en los 2 primeros años después de haber cicatrizado la lesión cutánea, por lo que es muy importante buscar la cicatriz característica de LC en todo paciente con sospecha clínica de LM. En algunos pacientes se puede presentar en forma simultánea con las lesiones cutáneas y en otros no hay evidencia de cicatrices previas, ni historia de enfermedad.
(Organización Panamericana de la Salud. Manual de procedimientos para vigilancia y control de las leishmaniasis en las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2019)
La LC y la LM pueden progresar de manera diferente si además hay infección por el VIH, ya que la inmunosupresión causada por el dicho virus facilita la progresión de la enfermedad. Aunque no hay un perfil clínico asociado exclusivamente a la coinfección se han observado manifestaciones clínicas más graves o inusuales.
En zonas endémicas, por lo tanto, pacientes con presentaciones no habituales deberían ser evaluados para determinar la infección por VIH.
Las condiciones que pueden sugerir comportamiento oportunista de la leishmaniasis cutánea y mucosa son:
(Organización Panamericana de la Salud. Manual de procedimientos para vigilancia y control de las leishmaniasis en las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2019)
Los pasos para prevenir la Leishmaniasis cutánea incluyen usar repelente de insectos, usar ropa de manga larga para proteger la piel expuesta, usar toldillo que bloquea la picadura, especialmente durante el reposo. Capacitación laboral con énfasis en protección y promoción del diagnóstico presuntivo. (Organización Panamericana de la Salud. Manual de procedimientos para vigilancia y control de las leishmaniasis en las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2019
Vivienda: las condiciones de la vivienda que permiten la cría del vector, al acumular material orgánico al interior o en el peridomicilio, cercanía al bosque o la selva Paredes con agujeros que permitan el ingreso de insectos al interior de la vivienda.
El no uso de anjeos o cortinas que limiten el ingreso de insectos, al igual que el no uso de toldillo impregnado de insecticida. Permitir que los niños duerman sin toldillo.
Laboral: Actividades que se desarrollan en el bosque o la selva, como trabajadores de la construcción de carreteras, mineros, pescadores, militares, cazadores, cultivadores y colonos.
Recreativo: Realizar actividades como cacería o pesca en la noche, en áreas boscosas y selváticas sin protección.
(Organización Panamericana de la Salud. Manual de procedimientos para vigilancia y control de las leishmaniasis en las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2019)
La transmisión entre humanos no se ha demostrado, por lo tanto, la presencia de otras personas con lesiones por LC, no representa riesgo para la familia o la comunidad. Lo importante es determinar dónde se han infectado y evitar llegar a esas zonas sin protección.
(Organización Panamericana de la Salud. Manual de procedimientos para vigilancia y control de las leishmaniasis en las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2019)
La leishmaniasis cutánea puede generar lesiones ulceradas en los animales domésticos (perro, caballo), sin embargo, no se ha demostrado que estas lesiones sean fuente de infección para la Lutzomyia y pueda generar infección en humanos
(Organización Panamericana de la Salud. Manual de procedimientos para vigilancia y control de las leishmaniasis en las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2019)
La LC, tiene una proporción de casos con curación espontánea y tratamientos caseros basados en calor local pueden generar resolución espontánea de las lesiones.
Prevención Secundaria
Prevención Terciaria
El diagnóstico presuntivo es la detección precoz de una enfermedad o condición, tratando de estimular el diagnóstico y tratamiento precoz y evitar las complicaciones. Basados en la regla de predicción se pueden tener en cuenta estos seis elementos para hacer un diagnóstico presuntivo en LC:
(Weigle KA, Escobar M, Arias AL, Martinez F, Rojas C. A clinical prediction rule for American cutaneous leishmaniasis in Colombia. Int J Epidemiol. 1993 Jun;22(3):548-58. doi: 10.1093/ije/22.3.548. PMID: 8359974).
Se recomienda visitar el curso del OPS/OMS”:
https://mooc.campusvirtualsp.org/course/view.php?id=291
Los posibles casos de la leishmaniasis cutánea son informados a las seccionales departamentales de salud por los hospitales y los laboratorios. Las seccionales departamentales de salud clasifican los casos de acuerdo con los criterios estándar descritos en la definición de caso de la Leishmaniasis cutánea e informan los casos confirmados y probables al Instituto Nacional de Salud (INS).
Protocolo de vigilancia: https://www.ins.gov.co/buscador eventos/Lineamientos/Pro_Leishmaniasis.pdf
Fichas de Notificación: https://www.ins.gov.co/buscador eventos/Lineamientos/420_430_440_Leishmaniasis_2022.pdf
(Diagrama 14) Principales focos históricos de Leishmaniasis Cutánea en Colombia. INS
Principales focos históricos de Leishmaniasis Cutánea en Colombia. INS https://www.ins.gov.co/buscadoreventos/Informesdeevento/LEISHMANIASIS%20CUTANEA%20PE%20XIII%202022.pdf
Cada año, las seccionales departamentales de salud informan al INS aproximadamente 10,000 casos de Leishmaniasis cutánea. Sin embargo, este número no refleja todos los casos de la Leishmaniasis cutánea que se diagnostican en Colombia cada año. La vigilancia nacional estándar es solo una forma en que los funcionarios de salud pública pueden rastrear dónde ocurre una enfermedad y con qué frecuencia.
Agradecemos a todas las instituciones y personal de los equipos de salud de los municipios del área de interés de la Central Hidroituango por su colaboración y disponibilidad para la construcción de esta guía de preguntas frecuentes.
Este material ha sido diseñado por el equipo de profesionales que hacen parte del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Central Hidroituango, un contrato entre EPM y la Universidad de Antioquia. El material audiovisual y bibliográfico hace parte del Curso de Leishmaniasis en las Américas de la OPS/2022, con su aval para la reproducción.
